Anmeldung zur Aufnahme

Vorname

Nachname

ggf. Geburtsname

ggf. Geburtsdatum

E-Mail

Telefon

Mobil

Aktuelle Adresse

Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort

Wer zahlt den Eigenanteil an den Heimkosten?

Ich komme selbst für den zu zahlenden Eigenanteil an den Heimkosten auf

Das Sozialamt wird für die ggf. fehlenden Anteile an den Heimkosten

Hinweis: Bitte stellen Sie gleichzeitig mit dieser Anmeldung bei Ihrer Pflegeversicherung einen Antrag auf Kostenübernahme. Stellen Sie ggf. zusätzlich einen entsprechenden Antrag bei Ihrem zuständigen Sozialamt.

Hausarzt

Name/Praxis

PLZ, Ort

Straße, Haus-Nr

Telefon

Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis?

Nein

Krankenkasse

Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?

Wie sind Sie aktuell krankenversichert?

gesetzlich versichert

privat versichert

Wurden Sie bereits in einen Pflegegrad eingestuft?

Nein

Ja, Pflegegrad 1

Ja, Pflegegrad 2

Ja, Pflegegrad 3

Ja, Pflegegrad 4

Ja, Pflegegrad 5

Wenn ja, wann wurde ein Pflegegrad beantragt bzw. festgestellt? Bitte geben Sie das Datum an.

Wichtig: Eine Aufnahme ist erst ab Pflegegrad 2 möglich!

Beziehen Sie Einkünfte?

Nein

Wenn ja, in welcher Höhe?

Bestehen gerichtlich verfügte Betreuungen oder Vollmachten?

Nein

Falls ja, für welche Bereiche? (z. B. Betreuung, Finanzen, rechtl. Angelegenheiten etc.)

ggf. Name und Anschrift des Betreuers (Angaben freiwillig)

Vorname

Straße, Haus-Nr

Telefon

E-Mail

Name

PLZ, Ort

Mobil

Lebenssituation

alleinstehend

mit Ehe-/Lebenspartner

bei/mit Kindern

Daten zum Einzug, Wie dringend ist die Aufnahme?

sehr dringend, da keine Angehörigen vorhanden sind

sehr dringend, da ein akuter Krankheitsfall vorliegt

dringend, da die Angehörigen mit der Pflege überlastet sind

weniger dringend, dieser Antrag ist lediglich eine Voranmeldung

Hinweis: Falls Ihr Lebens- bzw. Ehepartner ebenfalls einen Pflegeplatz in unserem Haus benötigt, füllen Sie bitte einen zweiten Anmeldebogen aus.

Gewünschter Aufnahmetermin

Zimmerwunsch

Einzelzimmer

Doppelzimmer (nur für Ehepaare/Lebenspartnerschaften)

Unsere Bewohner*innen stehen in der Regel Einzelzimmer mit rund 20 m² Größe zur Verfügung. Alle Zimmer haben große bodentiefe Fenster mit Blick ins Grüne und verfügen über ein barrierefreies Duschbad. Bewohner*innen im Erdgeschoss haben direkten Zugang zum Garten. Alle Zimmer verfügen über:

Pflegebett und Nachtschrank
Tisch mit Stühlen, Kleiderschrank
Gardinen
Duschbad und WC
Notrufanlage
Anschlüsse für Telefon und Kabel-TV
Reinigungs- und Wäscheservice

Die Basisausstattung kann individuell mit Möbeln, Bildern und Dekoration ergänzt werden.

* Der Zimmerwunsch gilt nur für die Anmeldung zur vollstationären Pflege. Für die Kurzzeitpflege wird in der Regel ein Platz in einem Doppelzimmer bereitgestellt.

Wichtige Angehörige/Bezugspersonen (Angaben sind freiwillig )

Person 1 (Angaben sind freiwillig )

Vorname

Verwandtschaftsgrad

Telefon

Straße, Haus-Nr.

Nachname

E-Mail

PLZ, Ort

Dieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden

Nein

Person 2 ( Angaben sind freiwillig )

Vorname

Verwandtschaftsgrad

Telefon

Straße, Haus-Nr.

Nachname

E-Mail

PLZ, Ort

Dieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden

Nein

Person 3 (Angaben sind freiwillig )

Vorname

Verwandtschaftsgrad

Telefon

Straße, Haus-Nr.

Nachname

E-Mail

PLZ, Ort

Dieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden

Nein

Zusätzliche Serviceleistungen

Welche kostenpflichtigen Serviceleistungen unseres Hauses sollen regelmäßig in Anspruch genommen werden?

Friseur

Fußpflege

Ergänzende Unterstützung

Bei Bedarf können wir Sie bei Ihrem Umzug in unser Haus unterstützen. Was können wir für Sie tun?

Beratung bei der Inanspruchnahme von staatlichen Hilfen

Suche eines geeigneten Fahrdienstes für den Transfer in die Pflegeeinrichtung

Hilfe beim Einrichten des Zimmers in der Pflegeeinrichtung

Hilfe bei der Anschriftenänderung etwa bei Zeitschriften-Abos

Information von Freunden über den Umzug (z. B. per 'Umzugskarte')

Hilfe bei der Einrichtung eines Nachsendeantrages bei der Post

Hilfe bei der Suche nach einem neuen Hausarzt

Hilfe bei der Auswahl von ggf. benötigten Therapeuten

Hilfe bei der Kontaktaufnahme zur lokalen Kirchengemeinde

Wünsche und Gewohnheiten

Worauf sollten wir achten? Was ist Ihnen besonders wichtig?

Wünsche und Gewohnheiten

Ihre Privatsphäre ist uns wichtig. Die von Ihnen bereitgestellten Informationen werden vertraulich behandelt und ausschließlich zur Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet. Für weitere Informationen lesen Sie bitte unsere Datenschutzerklärung.

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