Anmeldung zur Aufnahme

    Aktuelle Adresse

    Wer zahlt den Eigenanteil an den Heimkosten?


    Hinweis: Bitte stellen Sie gleichzeitig mit dieser Anmeldung bei Ihrer Pflegeversicherung einen Antrag auf Kostenübernahme. Stellen Sie ggf. zusätzlich einen entsprechenden Antrag bei Ihrem zuständigen Sozialamt.

    Hausarzt

    Schwerbehindertenausweis


    Wurden Sie bereits in einen Pflegegrad eingestuft?






    Wenn ja, wann wurde ein Pflegegrad beantragt bzw. festgestellt? Bitte geben Sie das Datum an:

    Wichtig: Eine Aufnahme ist erst ab Pflegegrad 2 möglich!

    Beziehen Sie Einkünfte?


    Wenn ja, in welcher Höhe?

    Bestehen gerichtlich verfügte Betreuungen oder Vollmachten?


    Falls ja, für welche Bereiche?

    ggf. Name und Anschrift des Betreuers **

    ** Angaben sind freiwillig

    Lebenssituation



    Hinweis: Falls Ihr Lebens- bzw. Ehepartner ebenfalls einen Pflegeplatz in unserem Haus benötigt, füllen Sie bitte einen zweiten Anmeldebogen aus.

    Daten zum Einzug

    Wie dringend ist die Aufnahme?




    Gewünschter Aufnahmetermin:

    Zimmerwunsch*


    Unsere Bewohner*innen stehen in der Regel Einzelzimmer mit rund 20 m² Größe zur Verfügung. Alle Zimmer haben große bodentiefe Fenster mit Blick ins Grüne und verfügen über ein barrierefreies Duschbad. Bewohner*innen im Erdgeschoss haben direkten Zugang zum Garten. Alle Zimmer verfügen über:

    • Pflegebett und Nachtschrank

    • Tisch mit Stühlen, Kleiderschrank

    • Gardinen

    • Duschbad und WC

    • Notrufanlage

    • Anschlüsse für Telefon und Kabel-TV

    • Reinigungs- und Wäscheservice

    Die Basisausstattung kann individuell mit Möbeln, Bildern und Dekoration ergänzt werden.

    * Der Zimmerwunsch gilt nur für die Anmeldung zur vollstationären Pflege. Für die Kurzzeitpflege wird in der Regel ein Platz in einem Doppelzimmer bereitgestellt.

    Wichtige Angehörige/Bezugspersonen**

    Person 1

    Anschrift

    Dieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden:


    Person 2

    Anschrift

    Dieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden:


    Person 3

    Anschrift

    Dieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden:


    ** Angaben sind freiwillig

    Zusätzliche Serviceleistungen

    Welche kostenpflichtigen Serviceleistungen unseres Hauses sollen regelmäßig in Anspruch genommen werden?


    Ergänzende Unterstützung

    Bei Bedarf können wir Sie bei Ihrem Umzug in unser Haus unterstützen. Was können wir für Sie tun?









    Wünsche und Gewohnheiten

    Worauf sollten wir achten? Was ist Ihnen besonders wichtig?

    Bitte eintragen:

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