Anmeldung zur Aufnahme Anmeldung zur Aufnahme VornameNachnameggf. Geburtsnameggf. GeburtsdatumE-MailTelefonMobilAktuelle AdresseStraße, Haus-Nr.PLZ, OrtWer zahlt den Eigenanteil an den Heimkosten? Ich komme selbst für den zu zahlenden Eigenanteil an den Heimkosten auf Das Sozialamt wird für die ggf. fehlenden Anteile an den Heimkosten Hinweis: Bitte stellen Sie gleichzeitig mit dieser Anmeldung bei Ihrer Pflegeversicherung einen Antrag auf Kostenübernahme. Stellen Sie ggf. zusätzlich einen entsprechenden Antrag bei Ihrem zuständigen Sozialamt.HausarztName/PraxisPLZ, OrtStraße, Haus-NrTelefonHaben Sie einen Schwerbehindertenausweis? Ja NeinKrankenkasseBei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?Wie sind Sie aktuell krankenversichert? gesetzlich versichert privat versichert Wurden Sie bereits in einen Pflegegrad eingestuft? Nein Ja, Pflegegrad 1 Ja, Pflegegrad 2 Ja, Pflegegrad 3 Ja, Pflegegrad 4 Ja, Pflegegrad 5Wenn ja, wann wurde ein Pflegegrad beantragt bzw. festgestellt? Bitte geben Sie das Datum an.Wichtig: Eine Aufnahme ist erst ab Pflegegrad 2 möglich!Beziehen Sie Einkünfte? Ja NeinWenn ja, in welcher Höhe? Bestehen gerichtlich verfügte Betreuungen oder Vollmachten? Ja NeinFalls ja, für welche Bereiche? (z. B. Betreuung, Finanzen, rechtl. Angelegenheiten etc.)ggf. Name und Anschrift des Betreuers (Angaben freiwillig)VornameStraße, Haus-NrTelefonE-MailNamePLZ, OrtMobilLebenssituation alleinstehend mit Ehe-/Lebenspartner bei/mit KindernDaten zum Einzug, Wie dringend ist die Aufnahme? sehr dringend, da keine Angehörigen vorhanden sind sehr dringend, da ein akuter Krankheitsfall vorliegt dringend, da die Angehörigen mit der Pflege überlastet sind weniger dringend, dieser Antrag ist lediglich eine VoranmeldungHinweis: Falls Ihr Lebens- bzw. Ehepartner ebenfalls einen Pflegeplatz in unserem Haus benötigt, füllen Sie bitte einen zweiten Anmeldebogen aus.Gewünschter AufnahmeterminZimmerwunsch Einzelzimmer Doppelzimmer (nur für Ehepaare/Lebenspartnerschaften)Unsere Bewohner*innen stehen in der Regel Einzelzimmer mit rund 20 m² Größe zur Verfügung. Alle Zimmer haben große bodentiefe Fenster mit Blick ins Grüne und verfügen über ein barrierefreies Duschbad. Bewohner*innen im Erdgeschoss haben direkten Zugang zum Garten. Alle Zimmer verfügen über: Pflegebett und Nachtschrank Tisch mit Stühlen, Kleiderschrank Gardinen Duschbad und WC Notrufanlage Anschlüsse für Telefon und Kabel-TV Reinigungs- und Wäscheservice Die Basisausstattung kann individuell mit Möbeln, Bildern und Dekoration ergänzt werden. * Der Zimmerwunsch gilt nur für die Anmeldung zur vollstationären Pflege. Für die Kurzzeitpflege wird in der Regel ein Platz in einem Doppelzimmer bereitgestellt.Wichtige Angehörige/Bezugspersonen (Angaben sind freiwillig )Person 1 (Angaben sind freiwillig )Vorname Verwandtschaftsgrad TelefonStraße, Haus-Nr.Nachname E-MailPLZ, OrtDieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden Ja NeinPerson 2 ( Angaben sind freiwillig )Vorname Verwandtschaftsgrad TelefonStraße, Haus-Nr.Nachname E-MailPLZ, OrtDieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden Ja NeinPerson 3 (Angaben sind freiwillig )Vorname Verwandtschaftsgrad TelefonStraße, Haus-Nr.Nachname E-MailPLZ, OrtDieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden Ja NeinZusätzliche Serviceleistungen Welche kostenpflichtigen Serviceleistungen unseres Hauses sollen regelmäßig in Anspruch genommen werden? Friseur FußpflegeErgänzende UnterstützungBei Bedarf können wir Sie bei Ihrem Umzug in unser Haus unterstützen. Was können wir für Sie tun? Beratung bei der Inanspruchnahme von staatlichen Hilfen Suche eines geeigneten Fahrdienstes für den Transfer in die Pflegeeinrichtung Hilfe beim Einrichten des Zimmers in der Pflegeeinrichtung Hilfe bei der Anschriftenänderung etwa bei Zeitschriften-Abos Information von Freunden über den Umzug (z. B. per 'Umzugskarte') Hilfe bei der Einrichtung eines Nachsendeantrages bei der Post Hilfe bei der Suche nach einem neuen Hausarzt Hilfe bei der Auswahl von ggf. benötigten Therapeuten Hilfe bei der Kontaktaufnahme zur lokalen KirchengemeindeWünsche und Gewohnheiten Worauf sollten wir achten? Was ist Ihnen besonders wichtig?Wünsche und GewohnheitenIhre Privatsphäre ist uns wichtig. Die von Ihnen bereitgestellten Informationen werden vertraulich behandelt und ausschließlich zur Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet. Für weitere Informationen lesen Sie bitte unsere Datenschutzerklärung.Absenden