Unverbindliche Anmeldung zur Aufnahme Anmeldung zur Aufnahme Newsletter Stammdaten der aufzunehmenden PersonAnrede Herr Frau Divers / Keine AngabeVornameNachnameggf. GeburtsnameGeburtsdatumGeburtsortKonfessionE-MailTelefonMobilAktuelle AdresseStraße, Haus-Nr.PLZ, OrtWichtige Angehörige/Bezugspersonen (Angaben sind freiwillig )Vorname Verwandtschaftsgrad TelefonStraße, Haus-Nr.Nachname E-MailPLZ, OrtDieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden Ja NeinPerson 1 (weitere wichtige Bezugspersonen)Vorname Verwandtschaftsgrad Straße, Haus-Nr.TelefonNachname E-MailPLZ, OrtDieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden Ja NeinPerson 2 (weitere wichtige Bezugspersonen)Vorname Verwandtschaftsgrad TelefonStraße, Haus-Nr.Nachname E-MailPLZ, OrtDieser Person dürfen Auskünfte erteilt werden Ja NeinWer zahlt den Eigenanteil an den Heimkosten? Der zu zahlende Eigenanteil an den Heimkosten wird selbst übernommen Das Sozialamt wird für die ggf. fehlenden Anteile an den Heimkosten aufkommen* * Hinweis: Bitte stellen Sie gleichzeitig mit dieser Anmeldung bei Ihrer Pflegeversicherung einen Antrag auf Kostenübernahme. Stellen Sie ggf. zusätzlich einen entsprechenden Antrag bei Ihrem zuständigen Sozialamt.HausarztName/PraxisPLZ, OrtE-MailStraße, Haus-NrTelefonHaben Sie einen Schwerbehindertenausweis? Ja NeinKrankenkasseWie sind Sie aktuell krankenversichert? Gesetzlich versichert Privat versichert Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?Wurden Sie bereits in einen Pflegegrad eingestuft? Nein Ja, Pflegegrad 1 Ja, Pflegegrad 2 Ja, Pflegegrad 3 Ja, Pflegegrad 4 Ja, Pflegegrad 5Wenn ja, wann wurde zuletzt ein Pflegegrad beantragt bzw. festgestellt?Wichtig: Eine Aufnahme ist erst ab Pflegegrad 2 möglich!Beziehen Sie Einkünfte? Ja NeinWenn ja, in welcher Höhe? Bestehen private Vollmachten, Patientenverfügungen oder verfügte Betreuungen? Ja NeinFalls ja, für welche Bereiche?ggf. Name und Anschrift des Betreuers (Angaben freiwillig)VornameStraße, Haus-NrTelefonE-MailNamePLZ, OrtMobilLebenssituation der aufzunehmenden Person alleinstehend mit Ehe-/Lebenspartner bei/mit KindernHinweis: Falls der Lebens- bzw. Ehepartner ebenfalls einen Pflegeplatz in unserem Haus benötigt, füllen Sie bitte einen zweiten Anmeldebogen aus.Daten zum Einzug , Wie dringend ist die Aufnahme? sehr dringend, da keine Angehörigen vorhanden sind sehr dringend, da ein akuter Krankheitsfall vorliegt dringend, da die Angehörigen mit der Pflege überlastet sind weniger dringend, dieser Antrag ist lediglich eine VoranmeldungGewünschter AufnahmeterminZimmerwunsch Einzelzimmer Doppelzimmer (nur für Ehepaare/Lebenspartnerschaften)Unsere Bewohner*innen stehen in der Regel Einzelzimmer mit rund 20 m² Größe zur Verfügung. Alle Zimmer haben große bodentiefe Fenster mit Blick ins Grüne und verfügen über ein barrierefreies Duschbad. Bewohner*innen im Erdgeschoss haben direkten Zugang zum Garten. Alle Zimmer verfügen über: Pflegebett und Nachtschrank Tisch mit Stühlen, Kleiderschrank Gardinen Duschbad und WC Notrufanlage Anschlüsse für Telefon und Kabel-TV Reinigungs- und Wäscheservice Die Basisausstattung kann individuell mit Möbeln, Bildern und Dekoration ergänzt werden. * Der Zimmerwunsch gilt nur für die Anmeldung zur vollstationären Pflege. Für die Kurzzeitpflege wird in der Regel ein Platz in einem Doppelzimmer bereitgestellt.Zusätzliche Serviceleistungen Welche kostenpflichtigen Serviceleistungen unseres Hauses sollen regelmäßig in Anspruch genommen werden? Friseur FußpflegeErgänzende UnterstützungBei Bedarf können wir Sie bei Ihrem Umzug in unser Haus unterstützen. Was können wir für Sie tun? Beratung bei der Inanspruchnahme von staatlichen Hilfen Hilfe bei der Suche nach einem neuen Hausarzt Hilfe bei der Auswahl von ggf. benötigten Therapeuten Hilfe bei der Kontaktaufnahme zur lokalen KirchengemeindeWünsche und GewohnheitenWorauf sollten wir achten? Was ist Ihnen besonders wichtig?Angehörigen-Checkliste für Alltag und Pflege Bitte füllen Sie die folgende Checkliste sorgfältig aus. Ihre Angaben helfen uns dabei, den individuellen Unterstützungsbedarf sowie persönliche Gewohnheiten besser zu verstehen. So können wir die Betreuung besser planen. Vielen Dank für Ihre Mithilfe.Fragen zur SelbständigkeitAnziehen selbständig mit UnterstützungWaschen und Körperpflege selbständig mit UnterstützungHaare kämmen selbständig mit UnterstützungZahnpflege selbständig mit UnterstützungFrühstück zubereiten selbständig mit UnterstützungGehen zum Bett/Stuhl/WC selbständig mit UnterstützungFragen zu den EssgewohnheitenEssensvorlieben/LeibspeiseUnverträglichkeiten (z.B. Laktose)Fragen zur MobilitätGehen- Bitte auswählen -SelbständigNur mit HilfsmittelnRollstuhlBenötigte Hilfsmittel (z.B. Rollator)Fragen zu Kommunikation und SinneswahrnehmungWerden Anweisungen gut verstanden? Ja Nein TagesabhängigWerden Anweisungen gut verstanden? Ja NeinIst das Sehen beeinträchtigt? Ja NeinFragen zu Gewohnheiten und TagesstrukturWichtige Rituale und Vorlieben – z.B. Morgenzeitung, Lieblingssendungen im TVÜbliche RuhezeitenWeitere wichtige Hinweise zu Gewohnheiten und individuellen VorliebenIhre Privatsphäre ist uns wichtig. Die von Ihnen bereitgestellten Informationen werden vertraulich behandelt und ausschließlich zur Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet. Für weitere Informationen lesen Sie bitte unsere Datenschutzerklärung.Zusatzblatt: Medizinisches Datenblatt zur Weiterleitung an den Arzt Bitte laden Sie zusätzlich das nachfolgende Dokument herunter und drucken Sie es aus. Legen Sie es dann ausgefüllt und unterschrieben spätestens bei Einzug vor. Vielen Dank! 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